シャントとは?血管走行と穿刺の基本をCEが解説

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透析治療において、シャントは「生命線」とよく言われます。どれだけ装置や膜が優れていても、血液を体外に取り出す入口がなければ治療は成立しません。今回は、シャントの仕組みから血管走行の考え方、そして実際の穿刺の基本まで、まとめて詳しく解説します。

そもそも臨床工学技士がどんな仕事か知りたい方は臨床工学技士とはもどうぞ。

なぜシャントが必要なのか

透析では、1分間に150〜250ml程度という、通常の採血とは比較にならない量の血液を体外に取り出し、また体内に戻す必要があります。通常の静脈は血流が緩やかで内腔も細いため、このペースでの脱血には耐えられません。そこで、動脈と静脈を直接つなぎ合わせることで、静脈に動脈並みの血流量と血管の強度を持たせる「シャント」という血管を人工的に作ります。

シャントの種類:AVFとAVG

血管走行の基本パターン

シャントを作成する部位は、基本的に「末梢から中枢へ」段階的に選んでいきます。最初に選択されることが多いのは、手首付近の橈骨動脈と橈側皮静脈をつなぐ「手関節部内シャント」です。この部位が使えなくなった場合、前腕正中皮静脈を使うタイプ、さらに肘部の上腕動脈を使うタイプへと、より中枢側・太い血管を使う方法へ移行していきます。

シャントの状態確認:視診・触診・聴診

シャントが正常に機能しているかどうかは、毎回の透析前に確認します。基本は「視診・触診・聴診」の3ステップです。

穿刺の基本:2本の針の役割

透析の穿刺では、通常2本の針を使います。1本は血液を体外に取り出す「脱血側(動脈側)」、もう1本は浄化した血液を体内に戻す「返血側(静脈側)」です。この2本の位置関係と向きには、治療効率と安全性を守るための基本ルールがあります。

針の向きは、血流と同じ向き(中枢側=体の中心側に向けて)に刺す「順穿刺(順行性穿刺)」が基本です。ただし脱血針は、血管の走行や、中枢側に狭窄がある場合などには、血流に逆らう向きに刺す「逆穿刺(逆行性穿刺)」を選ぶことがあります。逆穿刺をしてよいのは脱血針だけで、返血針は必ず順穿刺です。そのうえで、返血針は脱血針より中枢側に十分な距離を取って刺し、返した血液がすぐに脱血側に混ざり込む「再循環」が起きないようにします。再循環が起きると、実際には十分に浄化されていない血液を再び取り出してしまうことになり、透析効率が下がってしまいます。

穿刺部位のローテーションが重要な理由

毎回同じ場所に穿刺を繰り返すと、その部分の血管壁が弱くなり、血管瘤(こぶ)ができやすくなります。血管瘤は破裂のリスクや、感染のリスクを高めるため、穿刺部位は少しずつ位置を変えていく「ローテーション」が基本になります。逆に、毎回穿刺位置をランダムに大きく変える「バラバラ穿刺」も血管を傷つけやすいとされ、一定の範囲内でずらしていく方法が推奨されています。

穿刺に伴う代表的なトラブル

穿刺関連のトラブルとしては、血管を貫いてしまう「穿通」、血管外に血液が漏れる「血腫」、そして繰り返しの穿刺による血管瘤や、シャント自体の狭窄・閉塞などがあります。これらのリスクを減らすためにも、視診・触診・聴診による事前評価と、無理に力任せで穿刺しない判断が重要になります。難しいと感じた場合は、早めに先輩や別のスタッフに交代を相談する判断も、シャントを長く守るための大切なスキルの一つです。

シャントを作ってから使い始めるまで

自己血管内シャント(AVF)は、作ってすぐには使えません。動脈の強い血流が流れ込むことで静脈が太く、壁が厚くなり、穿刺に耐えられる状態に育つまで時間がかかります。これを「シャントの成熟」と呼びます。一般的には数週間ほど待ってから穿刺を始めますが、血管の発達の具合を見ながら判断します。人工血管内シャント(AVG)は、人工血管の種類によって穿刺を始められる時期が異なり、早くから使えるタイプもあります。

シャントを作る前の段階から、腕の静脈を採血や点滴で傷つけないようにしておくことも大切です。将来シャントを作る可能性のある腕の血管は、できるだけ温存します。

シャントの主な合併症

合併症	どんな状態か	気づくためのサイン
狭窄	血管の一部が細くなる	シャント音が高く断続的になる、静脈圧の上昇、脱血不良
閉塞	血栓などで血流が止まる	スリル・シャント音が消える
感染	穿刺部などから細菌が入る	発赤・腫れ・熱感・痛み・膿。AVGでは特に注意
瘤(こぶ)	血管の一部が膨らむ	皮膚が薄く光沢がある瘤は破裂の危険があり要注意
スチール症候群	手先へ行く血液がシャントに奪われる	手指の冷感・しびれ・痛み
静脈高血圧	中枢側の狭窄などで静脈の圧が上がる	腕や手のむくみ
過剰血流	シャントの血流が多すぎる	心臓への負担が増え、心不全の原因になることがある

シャントの機能を数字で見る:モニタリング

視診・触診・聴診に加えて、透析中のデータやエコーを使ってシャントの状態を客観的に評価することを「VAモニタリング」と呼びます。

狭窄が見つかったときの治療(PTA)の流れや適応の条件は、シャントのPTAとはで解説しています。

患者さんに伝えたいシャントの自己管理

• 毎日、シャントに触れてスリル(振動)を確認する。いつもと違う、感じられないときはすぐに連絡する
• シャント側の腕で血圧を測らない、重い荷物を持たない、腕時計やきつい袖で締めつけない
• 腕枕をしない、シャント側を下にして長時間寝ない
• 穿刺部を清潔に保ち、赤み・腫れ・痛みがあれば早めに伝える
• 脱水はシャント閉塞のきっかけになるため、体調不良で食事や水分がとれないときも相談する

シャント音の聴き方のコツ

スリル(振動)の触り方

指先をそっとシャントの上に当てて、ザワザワとした連続した振動を確かめます。強く押すと血流を妨げてしまうので、軽く触れるのがポイントです。スリルが弱くなった、触れる範囲が短くなった、拍動だけが強く触れる、といった変化は、狭窄や閉塞のサインのことがあります。

AVG(人工血管)ならではの注意点

シャントを長持ちさせるためにCEができること

• 毎回の評価を記録して比べる:シャント音・スリル・静脈圧・脱血状況を記録し、小さな変化をチームで共有する
• 穿刺の情報を引き継ぐ:血管の深さや走行、刺しにくい部分などを記録に残し、誰が刺しても同じように穿刺できるようにする
• エコーで定期的に評価する:数値と画像で狭窄の進み具合を確認し、治療のタイミングを逃さない(エコーガイド下穿刺・PTAの記事)
• 患者さんの自己管理を支える:毎日のスリルの確認や、シャント側の腕を圧迫しない生活を、わかりやすく伝える

よくある質問